Verordnungsschein – Kopf - Schutzpelotte INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Kopf - Schutzpelotte INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 30172.001 · KOPF-HALS / Kopf - Schutzpelotte (10003 Datensätze)

Indikation

Schädeldeckendefekt

Wirkungsweise

Defektdeckung wenn nach Operation dieser nicht gedeckt werden konnte.

Ausführung

Individuelle Anfertigung nach Maß

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn