Verordnungsschein – Serratus - Bandage INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Serratus - Bandage INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31011.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Serratus - Bandage

Indikation

Scapula alata, Serratuslähmung

Wirkungsweise

Funktioneller Ersatz bei Lähmung des M. serratus ant.

Ausführung

Individuelle Anfertigung nach Maß

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn