Verordnungsschein – Malleotrain.084

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Malleotrain.084

Artikelnummer: 34205.084 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Elastische Sprunggelenksbandage mit eingebauten Pelotten

Indikation

Chronische Bänderschwäche, Schwellungen, Gelenksergüsse bei Arthrose, chronische Bänderschwäche, leichte Instabilität im Sprunggelenk, nach Distorsion

Wirkungsweise

Kompression mit Massagewirkung bei geringer Stabilisierung

Ausführung

Fertigartikel aus Zwei-Zug-Gewebe mit medialer und/oder lateraler Knöchelpelotte

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn