Verordnungsschein – Fuß - und Unterschenkel - Stabilisierungs

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Fuß - und Unterschenkel - Stabilisierungs - Orthese INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 34331.001 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Unterschenkel- und Fußstabilisierungs - Orthese

Indikation

Totalausfall der Fußheber und Fußsenker, höhergradige Fußfehlstellung, Unterschenkelpseudarthrose, Sprunggelenksarthrose, Morbus Sudeck

Wirkungsweise

Ruhigstellung und Stabilisierung von Fuß und Unterschenkel bei voller BelastbarkÈit und fehlender Sprunggelenksbeweglichkeit. Bewegungsbeschränkung im Sprunggelenk

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell in Hülsen- oder Schalenbauweise aus Kunststoff oder Walkleder mit Schienenverstärkung. Walkschuh.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn