Verordnungsschein – Spitzfuß - Schale A bis zum 12. Lebensjahr.002

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Spitzfuß - Schale A bis zum 12. Lebensjahr.002

Artikelnummer: 34332.002 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Spitzfußorthese

Indikation

Spitzfußlagerung, postoperative Ruhigstellung (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Arzt)

Wirkungsweise

Lagerung in Korrekturstellung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus thermoplastischem Material. Dorsale und/oder ventrale Halbschale für Fuß und Unterschenkel, gepolstert, Fütterung aus Textil- oder Schaumstoff. Gegebenfalls ein Zehenkeil anzubringen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn