Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Fuß - und Unterschenkel - Führungs - Orthese INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 34343.001  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Fuß - und Unterschenkel - Führungs - Orthese

Totalausfall der Fußheber und Fußsenker, Unterschenkelpseudarthrose (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Facharzt für Orthopädie oder Unfallchirurgie)

Ruhigstellung und Stabilisierung von Fuß und Unterschenkel bei voller Belastbarkeit.

Indivd. Fertigung nach Modell in Hülsen- oder Schalenbauweise aus Kunststoff- Gießharztechnik oder Walkleder mit Schienenverstärkung, Sandale oder bei Bedarf Walkschuh, bei Bedarf sind an den Schienengelenken Anschläge oder Federn zur Funktionsunterstützung anzubringen. (Anm: bei einer Pseudarthrose sind zwei feste Halbschalen mit individuell einstellbaren Klettgurten erforderlich)

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn