Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Unterschenkel Voll - Entlastungs - Orthese INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 34361.001  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Unterschenkel Voll - Entlastungs - Orthese

Morbus Sudeck, Talusfraktur, talusnekrose, Pseudarthrose im Unterschenkel

Funktioneller Ersatz zur Entlastung von Fuß und Unterschenkel, wenn auch die rein achsiale Belastung schmerzhaft oder unmöglich ist. Bei Belastung darf kein Gewicht von der Ferse auf den Boden übertragen werden.

Individuelle Fertigung nach Modell. Längenausgleich auf der Gegenseite. PTB-Fassung in Teil-Hülsen oder Schalenbauweise aus Kunststoff- Gießharztechnik oder Leder mit Schienverstärkung, Verlängerung unter der Ferse. (Anm: bei einer Pseudarthrose sind zwei feste Halbschalen mit individuell einstellbaren Klettgurten erforderlich)

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn