Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Unterschenkel Teil - Entlastungs - Orthese INDIV. ANF..001
Artikelnummer: 34362.001  ·  FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL  /  Unterschenkel Teil - Entlastungs - Orthese

CRPS (chronic regional pain syndrom; vorm. Morbus Sudeck). Talusfraktur, Talusnekrose, Pseudarthrose im Unterschenkel, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Dorsalflexion im Sprunggelenk.

Funktioneller Ersatz zur Teilentlastung von Fuß und Unterschenkel, wenn die rein achsiale Belastung schmerzfrei möglich ist, die Biegekräfte werden auf den Unterschenkel übertragen und wirken nicht im Sprunggelenk.

Individ. Fertigung nach Modell. Längenausgl. auf der Gegenseite. PTB-Fassung in Teil-Hülsen oder Schalenbauweise aus Kunststoff oder Leder mit Schienenverstärkung. Die Orthese ist unter der Ferse offen, die Schale ist unter dem Ballenbereich geschlossen.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn