Verordnungsschein – Perpedes Fixations-u. Entlastungsapparat n. Allgöwer.011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Perpedes Fixations-u. Entlastungsapparat n. Allgöwer.011

Artikelnummer: 34363.011 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Entlastung - Orthese (Allgöwer)

Indikation

CRPS (chronic regional pain syndrom; vorm. Morbus Sudeck) Talusfraktur, Talusnekrose, nicht belastungsstabile Unterschenkelfrakturen.

Wirkungsweise

Vollentlastung von Fuß und distalem Unterschenkel.

Ausführung

Bausatz in Modulbauweise, Anpassung. Längenausgleich auf der Gegenseite.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn