Verordnungsschein – Fixations-Schalen-Lagerungs-Korsett aus Kunststoff INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Fixations-Schalen-Lagerungs-Korsett aus Kunststoff INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31635.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Fixations-Schalen-Lagerungs-Korsett aus Kunststoff

Indikation

Zur Stabilisierung der Wirbelsäule im Rahmen der Mobilisierung bei pathologischen Frakturen oder Metastasen in der LWS und/oder BWS

Wirkungsweise

Ruhigstellung und Teilentlastung durch Stabilisierung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus Kunststoffschale, über die Brust reichend in Doppelschalenausführung. Das ganze Mieder ist gepolstert.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn