Verordnungsschein – Fixations-Schalen-Stabilisierung-Korsett aus Kunststoff INDIV. ANF. (bis 12 J.).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Fixations-Schalen-Stabilisierung-Korsett aus Kunststoff INDIV. ANF. (bis 12 J.).001

Artikelnummer: 31636.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Fixations-Schalen-Stabilisierung-Korsett aus Kunststoff

Indikation

Stabilisierung bei Fehlhaltungen durch schlaffe Lähmung (MMC)

Wirkungsweise

Ruhigstellung und Teilentlastung durch Stabilisierung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus Kunststoffschale, über die Brust reichend in Doppelschalenausführung. Das ganze Mieder ist gepolstert.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn