Verordnungsschein – Knie - Bandage mit Patella

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS D

Knie - Bandage mit Patella - Ring INDIV. ANF. + KV.001

Artikelnummer: 34603.001 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Bandage mit Pelotte und seitlichen Verstärkungen

Indikation

Rezidivierende Schwellungen und/oder Ergüsse, leichte Instabilität, Gonarthrose

Wirkungsweise

Stabilisierung durch Kompression, Friktion durch Pelotte

Ausführung

Fertigartikel, längs- und querelastisches Gewebe rund- oder flachgestrickt mit eingearbeiteten Pelotten, geschlossene Patella, seitliche Verstärkung zur Formstabilität

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn