Verordnungsschein – Arcus dynamics Hallux Valgus Nachtschiene.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Arcus dynamics Hallux Valgus Nachtschiene.013

Artikelnummer: 34050.013 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Zehen - Korrektur Schiene

Indikation

Postoperative Lagerung

Wirkungsweise

Lagerung nach operativer Korrektur

Ausführung

Individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn