Verordnungsschein – Kopf - Schutzhelm INDIV. ANF. + KV.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Kopf - Schutzhelm INDIV. ANF. + KV.001

Artikelnummer: 30173.001 · KOPF-HALS / Kopf - Schutzhelm

Indikation

Neurologische Erkrankungen

Wirkungsweise

Maßnahme bei Selbstverletzungsgefahr

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung; individuelle Anfertigung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn