Verordnungsschein – Kielbrust - Bandage INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Kielbrust - Bandage INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31022.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Kielbrust - Bandage

Indikation

Kielbrust (Hühnerbrust), parasternaler Rippenbuckel

Wirkungsweise

Wachstumslenkung durch Druckausübung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Maß

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn