Verordnungsschein – Genu Syncro 2042 ARZTKONTR..011

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Genu Syncro 2042 ARZTKONTR..011

Artikelnummer: 34721.011 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knie - Lagerungs - Bandage mit Gelenk

Indikation

Posttraumatische, postoperativ (Anm: Die Verantwortung für die Einstellung liegt beim behandelnden Arzt.)

Wirkungsweise

Stabilisierung und Führung zur Mobilisierung

Ausführung

Vorgefertigter Artikel, Anpassung. Aus weichem Polstermaterial mit seitlichen Metallverstärkungen, Verstellung durch Klettverschlüsse, Schienen mit Gelenken

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn