Verordnungsschein – Medisan Cervicalstütze aus Kunststoff.026

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Medisan Cervicalstütze aus Kunststoff.026

Artikelnummer: 30222.026 · KOPF-HALS / Cervical - Bandagen mit Verstärkung

Indikation

Postoperative Schmerzzustände, orthopädisch-rheumatologische Fehlhaltung

Wirkungsweise

Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule

Ausführung

anatomisch geformter Schaumstoff mit Verstärkung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn