Verordnungsschein – Cervical - Orthese mit Kopf - und Schulter

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Cervical - Orthese mit Kopf - und Schulter - oder Thoraxstütze individuelle Anf.001

Artikelnummer: 30530.001 · KOPF-HALS / Cervical - Orthese mit Kopf - und Schulter - oder Thoraxstütze

Indikation

Spondylitits, Spondylodiscitis, Fraktur oder Subluxation der unteren HWS, Morbus Bechterew

Wirkungsweise

Ruhigstellung ohne wesentliche Entlastung

Ausführung

Vorgefertigte Orthese aus Kunststoff oder Aluminium mit Schulterauflage und/oder Abstützung am Thorax

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn