Verordnungsschein – Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax - Abstützung individuelle Anfertigun.001

Artikelnummer: 30561.001 · KOPF-HALS / Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax - Abstützung

Indikation

Spondylitis, Spondylodiscitis, Tumoren, Frakturen oder Luxationen, mittelgradige Instabilität

Wirkungsweise

Ruhigstellung mit Entlastung

Ausführung

Vorgefertigte Orthese aus Kunststoff oder Aluminium mit Schulterauflage und/oder Abstützung am Thorax. Die Extension ist ventral und dorsal getrennt einstellbar und nachregulierbar

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn