Verordnungsschein – Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax - Einschluß individuelle Anfertigung.001

Artikelnummer: 30562.001 · KOPF-HALS / Cervical - Extensions - Orthese mit Thorax - Einschluß

Indikation

Spondylitits, Spondylodiscitis, Tumoren, Frakturen oder Luxationen, höhergradige Instabilität

Wirkungsweise

Ruhigstellung mit Entlastung

Ausführung

Vorgefertigte Orthese aus Kunststoff oder Aluminium mit Abstützung durch Thoraxeinschluß. Die Extension ist ventral und dorsal getrennt einstellbar und nachregulierbar.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn