Verordnungsschein – Geradehalter individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Geradehalter individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 31012.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Geradehalter

Indikation

Haltungsschwäche, leichter Rundrücken

Wirkungsweise

Ermahnung bei Haltungsschwäche, Korrektur eines leichten Rundrückens.

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn