Verordnungsschein – Rippengürtel für Herren.017

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Rippengürtel für Herren.017

Artikelnummer: 31023.017 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Rippenbruchgürtel

Indikation

Rippenfraktur, Intercostalneuralgien

Wirkungsweise

Behandlung der Schmerzen

Ausführung

Fertigartikel, regulierbarer unelastischer Gurt

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn