Verordnungsschein – Trichterbrust - Korrekturmieder INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Trichterbrust - Korrekturmieder INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31220.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Trichterbrust - Korrekturmieder

Indikation

Trichterbrust. Tiefliegendes Sternum mit vorgeschobenen, fliegenden Rippen und Froschbauch

Wirkungsweise

Wachstumslenkung durch Beschränkung der Bauchatmung

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Maß

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn