Verordnungsschein – Rücken-Stütz-Mieder mittel (höher als 24 cm bis 30 cm) individuelle Anfertigung.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Rücken-Stütz-Mieder mittel (höher als 24 cm bis 30 cm) individuelle Anfertigung.001

Artikelnummer: 31421.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Rücken-Stütz-Mieder mittel (höher als 24 cm bis 30 cm)

Indikation

radikuläre Reizsyndrome bei Diskopathie

Wirkungsweise

Stabilisierung der LWS durch mittelgradige Einschränkung der Beweglichkeit und abdominellem Gegendruck.

Ausführung

Fertigartikel aus elastischem und/oder festem Gestrick oder Gewirk, 4 ausreichend feste anformbare Stäbe oder eine ausreichend feste anformbare Platte, Zusatz-Gurtführung dorso-ventral und stufenlos einstellbar, ventrale Höhe mind. 50% der dorsalen Höhe der Stäbe/Platte. Die Höhe der Stäbe/Platte muss mind. 24 cm bis max. 30 cm betragen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn