Verordnungsschein – Skoliose - Lagerungs - Leibchen individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Skoliose - Lagerungs - Leibchen individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 31612.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Skoliose - Lagerungs - Leibchen

Indikation

Leichte Säuglingsskoliose (Anm: Kontrolle durch den Facharzt)

Wirkungsweise

Wachstumslenkung durch Lagerung in Korrektur

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn