Verordnungsschein – Kyphose - Korrektur - Bandage individuelle Anfertigung + KV !!!.001

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Kyphose - Korrektur - Bandage individuelle Anfertigung + KV !!!.001

Artikelnummer: 31625.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Kyphose - Korrektur - Bandage

Indikation

Morbus Scheuermann, neuromuskuläre Erkrankungen

Wirkungsweise

Abdominelle Kompression mit dorsaler Versteifung der Bandage zum Ausgleich der Hyperlordose unddorsal hochreichendem Schnitt zur aktiven Aufrichtung.

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Maß, aus semi-elastischem Gurtmaterial im Rucksackprinzip, mit dorsaler Versteifung und einstellbaren Schulterzügen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn