Verordnungsschein – Elastische Leibbinde schmal (Höhe bis 25 cm) INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Elastische Leibbinde schmal (Höhe bis 25 cm) INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 31301.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Elastische Abdominalbandage

Indikation

Inoperable Bauchwandhernien, präoperativ bei großen Hernien (Durchmesser in der Regel gleich/größer 10 cm) zur OP-Vorbereitung, postoperativ 1 bis 3 Monate

Wirkungsweise

Stützung der Bauchmuskulatur, vom Schwertfortsatz (Xiphoid) bis zum Schambein (Symphyse) reichend

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn