Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: D

California Soft Spine.017
Artikelnummer: 31632.017  ·  RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG  /  Fixations - Rahmen - Korsett

schwere pathologische Veränderungen der Wirbelsäule (Spondylitits, Spondylodiscitis, schwere Osteoporosefolgen, Pathologische Frakturen oder Metastasen)

Ruhigstellung und Teilentlastung durch Aufrichtung und hochgradige Einschränkung der Bewegung von der LWS bis zur mittleren BWS

Laufende Nr.: 001 Individuelle Fertigung nach Modell, Rahmen aus Dur-Aluminium oder Stahl. Beckenfassung mit dorsalem Gegenhalt und starrem Brustringbügel mit Sternalpelotte oder dorsalen und seitlichen Stäben mit hohem dorsalen Ring und Achselpelotten beidseits. Taillenbügel aus Nirosta. Symphysenpelotte mit kurzem oder nötigenfalls auch höherem Leibteil aus festem Gewebe (Stahlspangenmieder).Laufende Nr.: 002 Individuelle Fertigung nach Modell, Rahmen aus Kunststoff. Beckenfassung mit dorsalem Gegenhalt und starrem Brustringbügel mit Sternalpelotte oder hohem dorsalen Ring mit Achselpelotten beidseits. Symphysenpelotte mit kurzem oder nötigenfalls auch höherem Leibteil aus festem Gewebe.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn