Verordnungsschein – Lordose-Korrektur-Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

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Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

Lordose-Korrektur-Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 31634.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / Lordose-Korrektur-Orthese

Indikation

Schmerzhafte Hyperlordoese, rezidivierende Lumbalgie bei schwacher Bauchmuskulatur.

Wirkungsweise

Durch Überbrückung der Lendenlordose und abdominellen Gegendruck wird eine Stabilisierung mit leichter Entlastung der Lendenwirbelsäule angestrebt. Es erfolgt keine seitliche Fixierung.

Ausführung

Fertigartikel. Metallstäbe, die oben und unten durch eine flexible Kunststoffbrücke verbunden sind, werden durch Gurten gegen eine Abdominalpelotte streng eingestellt.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn