Verordnungsschein – EDF - Korsett individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

EDF - Korsett individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 31660.001 · RÜCK-BAUCH-SITZVERSORGUNG / EDF - Korsett

Indikation

Thorako-lumbale Skoliose

Wirkungsweise

Korrektur durch Extension-Derotation-Flexion. Durch das Anbringen von entsprechenden Fenstern wird durch die Atmung eine weitere Korrektur angestrebt. Die Ausschnitte ermöglichen das Wechseln eines Trikots unter dem Korsett.

Ausführung

Individuelle Anfertigung am Patienten

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn