Verordnungsschein – Steife Knie - Hülse INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Steife Knie - Hülse INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 34732.001 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Steife Knie - Hülse

Indikation

Kniegelenksdefekte, Kniegelenksdestruktion durch Infektion

Wirkungsweise

Stabilisierung des Kniegelenkes

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell. Material: Kunststoff oder Walkleder mit Schienenverstärkung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn