Verordnungsschein – Dynamische Fingerschiene - Beugung individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Dynamische Fingerschiene - Beugung individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 32081.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Fingerschiene - Beugung

Indikation

Beuge- oder Streckhemmung im PIP und/oder DIP (Anm: Die individuelle Einstellung und Anpassung der Federkräfte erfolgt durch Arzt oder Therapeuten, sowie die regelmäßige Kontrolle der Funktion und die stufenweise Freigabe des Bewegungsumfanges)

Wirkungsweise

Lagerung und/oder Dehnung

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung, Drei-Punkt-Fingerextensionsschiene aus rostfreiem Federstahl

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn