Verordnungsschein – Hand-Führungs-Bandage individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Hand-Führungs-Bandage individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 32110.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Hand-Führungs-Bandage

Indikation

Primäre chron. Arthritis der Fingergrundgelenke mit Ulnardeviation.

Wirkungsweise

Korrektur der Ulnarabweichung

Ausführung

Fertigartikel

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn