Verordnungsschein – Hand-Führungs-Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS KV

Hand-Führungs-Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 32144.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Hand-Führungs-Orthese

Indikation

Ulnarislähmung

Wirkungsweise

Verhinderung der Fingergrundgelenksüberstreckung

Ausführung

Fertigartikel, gepolstert

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn