Verordnungsschein – Dynamische Finger - Streck - Orthese mit fixiertem Handgelenk PIP/DIP individue.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Finger - Streck - Orthese mit fixiertem Handgelenk PIP/DIP individue.001

Artikelnummer: 32383.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Finger - Streck - Orthese mit fixiertem Handgelenk PIP/DIP

Indikation

Postoperativ, Rekonstruktion od. Lösung von Fingersehnen (Anm: Die individuelle Einstellung und Anpassung der Federkräfte erfolgt durch Arzt oder Therapeuten, sowie die regelmäßige Kontrolle der Funktion und die stufenweise Freigabe des Bewegungsumfanges)

Wirkungsweise

Dehnung und/oder Funktionsunterstützung in den Fingergelenken

Ausführung

Bausatz mit individueller Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn