Verordnungsschein – Dynamische Handgelenks - Orthese mit dynamischen Fingerzügen PIP/DIP individuel.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Handgelenks - Orthese mit dynamischen Fingerzügen PIP/DIP individuel.001

Artikelnummer: 32385.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Handgelenks - Orthese mit dynamischen Fingerzügen PIP/DIP

Indikation

Sehnenverletzungen, nach Operationen, Weichteilkontrakturen der Fingergelenke (Anm: Individuelle Einstellung und Anpassung der Federkräfte, sowie Kontrolle der Funktion und die stufenweise Freigabe des Bewegungsumfanges durch Arzt oder Therapeuten)

Wirkungsweise

Postoperativer Ersatz der Streckmuskulatur, Dehnung von Beugekontrakturen der Fingergelenke

Ausführung

Bausatz mit individueller Anpassung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn