Verordnungsschein – Knie - Orthese zur Dauerversorgung INDIV. ANF..001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Knie - Orthese zur Dauerversorgung INDIV. ANF..001

Artikelnummer: 34742.001 · KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN / Knieorthese zur Mobilisierung als Dauerversorgung

Indikation

Schwere Knieinstabilität und -fehlstellungen, schwere Gonarthrose, Lockerung nach Knieendoprothese

Wirkungsweise

Behelf zur Ausschaltung schmerzhafter Bewegungen oder zur Beseitigung korrigierbarer Fehlstellungen.

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell. Material: Kunststoff, Leder oder Textilgewebe mit Schienenverstärkung und polyzentrischen Schienengelenken. Bewegungsumfang einstellbar.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn