Verordnungsschein – Dynamische Mittelhand - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Mittelhand - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 32481.001 · UNTERARM - HANDGELENK / Dynamische Mittelhand - Orthese

Indikation

Fehlstellung der Hand, Polyarthritis im Handgelenk (Anm: Die individuelle Einstellung und Anpassung der Federkräfte erfolgt durch Arzt oder Therapeuten, sowie die regelmäßige Kontrolle der Funktion und die stufenweise Freigabe des Bewegungsumfanges)

Wirkungsweise

Korrektur einer Ulnardeviation, postoperativ

Ausführung

Bausatz mit individueller Anpassung für Mittelhand und Finger

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn