Verordnungsschein – Epi forsa Plus.034

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: P

Epi forsa Plus.034

Artikelnummer: 32500.034 · UNTERARM - HANDGELENK / Epicondylitis - Bandage

Indikation

Epicondylitits, Tennis-Arm, Myo- und Tendopathien

Wirkungsweise

Entlastung der Muskelursprünge

Ausführung

Fertigartikel, elastisch oder straff, mit Pelotte

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn