Verordnungsschein – "Hand-Unterarm-Lagerungsorthese ""Strong"" mit Daumen".011

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F/CH

"Hand-Unterarm-Lagerungsorthese ""Strong"" mit Daumen".011

Artikelnummer: 32531.011 · UNTERARM - HANDGELENK / Unterarm - Lagerungs - Orthese

Indikation

Unterarmpseudarthrosen, verzögerte Bruchheilung

Wirkungsweise

Langdauernde Ruhigstellung bei unzulänglicher Kallusbildung. Stabilisierung bei nicht operierbaren Pseudarthrosen

Ausführung

Individuelle Anfertigung nach Modell. Material: Thermoplast oder Leder mit Schienenverstärkung vom Handgelenk bis zum Ellbogen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn