Verordnungsschein – Ellbogen - Bandage individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Patientendaten

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Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: D

Ellbogen - Bandage individuelle Anfertigung (KV erforderlich).001

Artikelnummer: 32601.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen - Bandage

Indikation

Chronische Schmerzzustände nach Ellbogentrauma

Wirkungsweise

Teilweise Bewegungseinschränkung mit leichter Stabilisierung

Ausführung

Fertigartikel, Zweizugbandage oder aus Neopren

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn