Verordnungsschein – Ellbogenbandage mit seitlichen Schienen und Endanschlag individuelle Anfertigun.001

Patientendaten

Name, Vorname

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ellbogenbandage mit seitlichen Schienen und Endanschlag individuelle Anfertigun.001

Artikelnummer: 32609.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogenbandage mit seitlichen Schienen und Endanschlag

Indikation

Hyperextension des Ellbogengelenkes, Distorsionen

Wirkungsweise

Durch seitl. Schienen Führung und Stabilisierung des Gelenkes. Überstreckungshemmung.

Ausführung

Fertigartikel mit seitl. Metallschienen u. Kurzzuggurten.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn