Verordnungsschein – Ellbogen-Schiene/Ortika.013

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Ellbogen-Schiene/Ortika.013

Artikelnummer: 32610.013 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Ellbogen - Führungsbandagen mit Gelenk

Indikation

Gelenksinstabilität im Ellbogen

Wirkungsweise

Postoperative Stabilisierung, seitlich geführte Bewegungen

Ausführung

Fertigartikel, Zweizugbandage oder aus Neopren mit Gelenkschienen

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn