Verordnungsschein – Armorthese mit einstellbarem Gelenk und Schulterfassung individuelle Anfertigun.001

Patientendaten

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Armorthese mit einstellbarem Gelenk und Schulterfassung individuelle Anfertigun.001

Artikelnummer: 33341.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Armorthese mit einstellbarem Gelenk und Schulterfassung

Indikation

Pseudarthrose im Oberarm, Instabilität im Schultergelenk, Rotationskontrolle, Führen u. Stützen, Ruhigstellung und Teilentlastung

Wirkungsweise

Limitierte Bewegungseinschränkung, Rotationskontrolle, führende u. stabilisierende Wirkung.

Ausführung

Unter-/ Oberarmhülse mit Schulterkappe, mit einstellbarem Gelenk, mit Verstärkungsbändern, mit Strümpfen, Fertigartikel mit Anpassung.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn