Verordnungsschein – individuelle Anfertigung.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

individuelle Anfertigung.001

Artikelnummer: 33441.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Arm-Orthese mit einstellbarem Gelenk und Schulterfassung u. Mittelhandruhigstell

Indikation

Pseudarthrose im Ober- u. Unterarm mit Handgelenksruhigstellung, Instabilität im Schultergelenk, Rotationskontrolle, Führen und Stützen, Ruhigstellung und Teilentlastung

Wirkungsweise

Ellbogenführung mit Ruhigstellung Ober- u. Unterarm, und verstärkte Rotationskontrolle.

Ausführung

Fertigartikel mit Anpassung, einstellbares Gelenk

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn