Verordnungsschein – Dynamische Schulter - Abduktions - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforde.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

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Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

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Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Dynamische Schulter - Abduktions - Orthese individuelle Anfertigung (KV erforde.001

Artikelnummer: 33580.001 · SCHULT-ARM-ELLBOGEN / Dynamische Schulter - Abduktions - Orthese

Indikation

Kontrakturneigung bei schmerzhafter Bewegungseinschränkung, postoperativ, Lähmung (Anm: Die Änderung der Einstellungen liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes.)

Wirkungsweise

Lagerung einer Kontraktur, Lagerung zur Mobilisierung einer Schulter, Progressiv einstellbare Dynamik der Abduktion

Ausführung

Fertigartikel, Anpassung der verstellbaren, federnden Abstützung am Becken und im Thoraxbereich.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn