Verordnungsschein

Orthopädische Hilfsmittel · Mayer Katalog

Datum:
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Riedgasse 68, 6850 Dornbirn

Patientendaten

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F REHA

Aufsitz - MEHRPREIS.003
Artikelnummer: 34842.003  ·  KNIE-OBERSCHENKEL-BEIN  /  Bein - Führungs - Orthese mit Knie- und Knöchelgelenk

Pseudarthrose im Oberschenkel oder Unterschenkelbereich, Metastasen, Osteomyelitits, Morbus Sudeck im Kniebereich, Dysmelien, Lähmungen

Funktioneller Ersatz der Stabilität und/oder Belastbarkeit des Beines. Funktioneller Ersatz bei lähmungsbedingtem Ausfall mehrer Muskelgruppen. Ein Verkürzungsausgleich durchgehend oder im Spitzfuß bis 3 cm ist beinhaltet.

Individuelle Fertigung nach Modell, in Schienen-Hülsen oder Schalenbauweise aus Walkleder oder Kunststoff. Ausführung gefüttert. Kniegelenk, nötigenfalls mit Sperre und Knöchelgelenk oder Fabelschienen. Walklederschuh.

Details

Unterschriften

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn