Verordnungsschein – Sprunggelenks - Stabilisierungs - Bandage, thermisch verformbar individuelle An.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS

Sprunggelenks - Stabilisierungs - Bandage, thermisch verformbar individuelle An.001

Artikelnummer: 34222.001 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Sprunggelenks - Stabilisierungs - Bandage, thermisch verformbar

Indikation

Schwere Distorsion, nach Supinationstrauma oder Subluxation

Wirkungsweise

Höhergradige Stabilisierung mit leichter Bewegungsbeschränkung

Ausführung

Anpassung durch thermische Anformung. Stabilisierungszüge, Verstärkungen und regulierbarer Verschluss.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn