Verordnungsschein – Sohle - MEHRPREIS- zum Ausgleich von Fußfehlstellungen.001

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F

Sohle - MEHRPREIS- zum Ausgleich von Fußfehlstellungen.001

Artikelnummer: 34334.001 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Klump- und Sichelfußorthese

Indikation

Klumpfuß (Pes equinovarus), Sichelfuß (Pes adductus), postoperativ, Rezidivprophylaxe (Anm: Verantwortung für Korrektur und Kontrollen liegt beim behandelnden Arzt.)

Wirkungsweise

Lagerung und Retention nach Redression

Ausführung

Individuelle Fertigung nach Modell aus thermoplastischem Material. Dorsale und/oder Halbschale für Fuß und Unterschenkel, gepolstert mit Verschlüssen.

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn