Verordnungsschein – Perpedes Calcaneusfrakturorthese.012

Patientendaten

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Sozialversicherungsnr.

Krankenkasse

Telefon

Diagnose / ICD-Code

Verordnetes Hilfsmittel Verordnung: F HS RF

Perpedes Calcaneusfrakturorthese.012

Artikelnummer: 34360.012 · FUSS-KNÖCHEL-UNTERSCHENKEL / Fersen-Entlastungs-Orthese

Indikation

Calcaneus Fraktur

Wirkungsweise

Entlastungs d. Fersenbeins durch Abstützung des Längsgewölbes und Unterstützung im Wadenbereich

Ausführung

Bausatz, Anpassung, Fertigstellung

Details

Menge

Größe / Maß

Besondere Hinweise

Bemerkung

Unterschriften

Verordnender Arzt (Stempel & Unterschrift)

Patient / Erziehungsberechtigte/r

Sanitätsfachhandel (Stempel & Unterschrift)

Dieser Verordnungsschein dient als Grundlage für die Abrechnung mit der Krankenkasse. Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben einreichen. · Mayer Katalog · Riedgasse 68, 6850 Dornbirn